Zachęcamy do zapoznania się z najważniejszymi informacjami dotyczącymi świadczeń realizowanych w ramach opieki koordynowanej w POZ.

Na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej z dniem 1 października 2022 roku w placówkach Podstawowej Opieki Zdrowotnej została wprowadzona opieka koordynowana. 

Czym jest opieka koordynowana?

POZ sprawuje skoordynowaną opiekę zdrowotną nad pacjentem, zapewniając mu kompleksowe wsparcie w chorobach przewlekłych oraz profilaktykę. Lekarze POZ otrzymali możliwość kierowania pacjentów na określone badania w ramach funduszy z nowo wprowadzonego budżetu powierzonego, z którego możliwe będzie finansowanie także innych świadczeń, w tym porad edukacyjnych (udzielanych przez pielęgniarkę lub lekarza), porad dietetycznych oraz konsultacji specjalistycznych w ramach opieki koordynowanej.

Jakie są główne cele opieki koordynowanej?

• usystematyzowanie opieki nad pacjentem;
• poszerzenie możliwości diagnostycznych POZu;
• skrócenie ścieżki pacjenta do uzyskania odpowiednich świadczeń i możliwości konsultacji w ramach niektórych specjalizacji;
• zindywidualizowane planowanie leczenia pacjentów chorujących przewlekle;
• nasilenie realizacji programów profilaktycznych, w tym także poprzez aktywne zachęcanie pacjentów do zgłaszania się na badania;
• zapewnienie informacji zwrotnej dla lekarza zlecającego poprzez ściślejszą współpracę ze specjalistami innych dziedzin;
• poprawienie jakości opieki nad chorymi wskutek prowadzonej edukacji zdrowotnej i porad edukacyjnych;
• zwiększenie wsparcia dietetycznego dla pacjentów.

Świadczenia opieki koordynowanej są realizowane w zakresie czterech ścieżek:

• kardiologiczna: nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, migotanie przedsionków;
• diabetologiczna: cukrzyca i stan przedcukrzycowy;
• pulmonologiczna/alergologiczna: POCHP, astma;
• endokrynologiczna: niedoczynność tarczycy, nadczynność tarczycy, guzki pojedyncze/mnogie.
• nefrologiczna: przewlekła choroba nerek

Badania diagnostyczne dostępne dla lekarza POZ finansowane z budżetu powierzonego:

• w ramach ścieżki kardiologicznej
  • EKG wysiłkowe
  • Holter EKG 24, 48, 72h
  • Holter RR
  • USG Doppler tt. szyjnych i naczyń kończyn dolnych
  • ECHO serca przezklatkowe
  • BNP, NT-proBNP
  • albuminuria
  • UACR
• w ramach ścieżki diabetologicznej
  • albuminuria
  • UACR
  • USG Doppler naczyń kończyn dolnych
• w ramach ścieżki endokrynologicznej
  • anty-TPO
  • anty-TSHr
  • anty-TG
  • biopsja cienkoigłowa tarczycy (u dorosłych)
• w ramach ścieżki pulmonologicznej
  • spirometria
  • spirometria z próbą rozkurczową
• w ramach ścieżki nefrologicznej
  • UACR

Konsultacje specjalistyczne i dietetyczne

Aby realizować wybraną ścieżkę opieki koordynowanej placówka POZ musi zapewnić możliwość konsultacji ze specjalistą danej dziedziny. Taka konsultacja może odbywać się w dwóch formułach: wizyta stacjonarna, czyli bezpośredni kontakt pacjenta ze specjalistą lub konsultacja w formie zdalnej pomiędzy lekarzem POZ a lekarzem specjalistą. Konieczne jest także zapewnienie dostępu do konsultacji dietetycznych.

Wizyta kompleksowa i Indywidualny Plan Opieki Medycznej

Lekarz POZ obejmujący opieką chorego w ramach opieki koordynowanej obowiązany jest do przeprowadzenia corocznej wizyty kompleksowej, będącej podstawą do oceny obecnego stanu pacjenta oraz opracowania Indywidualnego Planu Opieki Medycznej. IPOM stanowi dla pacjenta opracowane wytyczne w zakresie postępowania farmakologicznego i niefarmakologicznego, a także zaplanowanych badań, konsultacji i porad edukacyjnych.

Rola koordynatora

Osobą sprawującą opiekę nad całym procesem diagnostyczno-teraputycznym pacjenta jest koordynator. Jego praca powinna przede wszystkim obejmować: 

• promowanie profilaktyki poprzez aktywne zachęcanie pacjentów do badań,
• umawianie wizyt pacjenta i planowanie konsultacji specjalistycznych, 
• ustalanie terminu wykonywania badań dodatkowych, a także potwierdzanie badań i przypominanie o nich 
• oraz informowanie o innych założeniach Indywidualnego Planu Opieki Medycznej wraz z monitorowaniem jego realizacji.

Schemat postępowania w opiece koordynowanej

---

Projekt edukacyjny PTMR: Opieka koordynowana

Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej prowadzi szeroko zakrojone działania edukacyjne w związku z wprowadzeniem opieki koordynowanej w POZ. Do tej pory przeprowadziliśmy liczne spotkania ze specjalistami w formie webinarów, udostępniliśmy wiele nagrań poruszających najważniejsze kwestie, a także przygotowaliśmy szkolenie online w zakresie diabetologii.

Wszelkie informacje oraz materiały edukacyjne, w tym także w formie nagrań wideo znajdą Państwo na naszej stronie internetowej w dedykowanej zakładce, którą stale aktualizujemy o nowe, najbardziej aktualne informacje dotyczące opieki koordynowanej.

Serdecznie zachęcamy do zapoznania się z dostępnymi materiałami oraz śledzenia najnowszych informacji!