Morfina może być stosowana w małych dawkach na drugim stopniu drabiny analgetycznej, czyli w bólu w skali NRS między 4 a 6 oraz w zakresie leczenia bólu silnego i bardzo silnego (NRS 7 do 10), zarówno w formie tabletek o krótkim czasie uwalniania, jak i o kontrolowanym uwalnianiu. Jednocześnie morfina dostępna jest w prawie wszystkich innych formach podania, tj. może być stosowana jako preparat przygotowany do podawania doustnie, doodbytniczo, przezskórnie, podskórnie i dożylnie. Może być także podawana bezpośrednio do kanału kręgowego.
Oczywiście najwygodniejszą formą podawania morfiny jest forma doustna. Stosując lek doustnie i zmieniając formę jego podania na podskórną należy pamiętać, iż lek doustny słabo się wchłania. W związku z tym należy stosować wyższe jego dawki, natomiast w formie podawanej podskórnie lub dożylnie oddziałuje dużo bardziej, przez co należy stosować dawki mniejsze.
Aby stosowanie morfiny było bezpieczne i efektywne należy pamiętać o kilku podstawowych zasadach. Po pierwsze, rozpoczynania od właściwie dobranych, możliwie niskich dawek, a następnie miareczkowania. Po drugie, monitorowania i przeciwdziałania działaniom niepożądanym morfiny. Po trzecie, stosowania leków koanalgetycznych oraz zabezpieczania Pacjenta w lek stosowany doraźnie, w razie bólu epizodycznego.
Należy pamiętać, że w ostatnim okresie życia, zwłaszcza u Pacjentów z niestabilnym bólem, zaburzeniami połykania, problemami ze świadomością, morfina podawana podskórnie pozostaje podstawowym lekiem, który można stosować bezpiecznie, także w praktyce lekarza rodzinnego w tym w warunkach domowych.
Generalna zasada mówi, iż leczenie silnymi opadami należy rozpoczynać od możliwie najmniejszych skutecznych dawek, a następnie stopniowo zwiększać. Zwiększanie powinno odbywać się pod nadzorem lekarskim, realizowanym nie rzadziej niż co 24 godziny, zwłaszcza w pierwszych dniach miareczkowania.
U Chorych opioidonaiwnych, tj. takich, u których wcześniej nie stosowano leczenia opioidami, rozpoczyna się od podawania doustnie morfiny w dawce 20 – 30 mg na dobę. Dawkę tę należy podzielić w taki sposób, aby mogła być stosowana w tabletkach o szybkim uwalnianiu lub w tabletkach o przedłużonym uwalnianiu. U Pacjentów, którzy wcześniej leczeni byli opioidami można zaczynać od wyższych dawek, tj. od dawki 60 mg na dobę. Każdorazowo można także sprawdzić przeliczając dawki, np. z wykorzystaniem narzędzia kalkulatoropioidów.pl. Ułatwia on znalezienie odpowiedzi na pytanie, jaka była stosowana do tej pory dawka leku przeciwbólowego i na jaką dawkę morfiny powinno się ją zamienić.
Należy pamiętać, że od drogi podania uzależniony jest początek czasu działania morfiny. Oczywiście najszybszy efekt uzyskuje się po podaży dożylnej. Po podaniu doustnym morfina rozpoczyna swoje pełne działanie po około jednej godzinie. Czas działania to około 4 godziny dla leku szybko działającego.
Przykładowy sposób rozpoczynania leczenia morfiną u Pacjenta leczonego do tej pory tramadolem w dawce 4 razy po 100 mg.
Krok pierwszy
Można zastosować morfinę o szybkim mechanizmie uwalniania albo morfinę o przedłużonym mechanizmie uwalniania. Rozpoczynamy od dawek ekwiwalentnych morfiny o szybkim mechanizmie działania: 5-10 mg co 4 godziny (dawka przed snem może być większa o 50%) lub od morfiny o przedłużonym mechanizmie uwalniania w dawce 20-30 mg dwa razy na dobę.
Krok drugi
Należy pamiętać o każdorazowym przepisaniu doraźnej dawki stosowanej na wypadek ostrego bólu. W przypadku stosowania morfiny o krótkim czasie uwalniania, dawka ta może być równa całości bądź połowie normalnej stosowanej dawki.
Zazwyczaj dawka doraźna wynosi około 10-15% dawki dobowej. W przypadku stosowania morfiny o przedłużonym czasie uwalniania w niskich dobowych dawkach (np. 20-30 mg/dobę) należy jednoczasowo zapisać Pacjentowi morfinę o szybkim mechanizmie uwalniania, początkowo równą od ¼ do ½ dobowej dawki morfiny. Wzrost ze wzrostem dawki dobowej maleć powinna dawka jednorazowa, odpowiednio do 15%, potem 10% a czasem 7,5% dawki dobowej. Należy pouczyć Pacjenta, iż dawka ta powinna być stosowana tak często, jak jest to potrzebne – nawet co godzinę.
Krok trzeci
Należy w okresie 24 godzin przeprowadzić ocenę skuteczności leczenia z zastosowaniem wybranej dawki morfiny, a także obecności działań niepożądanych, przede wszystkim sedacji. Jeśli ból nie jest dobrze kontrolowany, należy zwiększać dawkę morfiny. Najczęściej zwiększa się ją o 30-50 % całkowitej dobowej dawki przyjmowanej przez Pacjenta.
Krok czwarty
Kolejne kontrole powinny być realizowane aż do czasu uzyskania dobrej kontroli bólu. Wtedy Pacjenta stosującego morfinę o krótkim mechanizmie działania można przestawić na morfinę w dwóch dobowych dawkach równych połowie dobowej dawki wyliczonej dla tego Pacjenta, z zastosowaniem morfiny o powolnym mechanizmie uwalniania.
Jak poradzić sobie miareczkowaniem w małych dawkach?
W Polsce dostępna jest morfina doustna w tabletkach zawierających nie mniej niż 20 mg siarczanu morfiny. Odpowiada to ok. 5 mg siarczanu morfiny podanego dożylnie. Jeśli ta dawka jest zbyt duża, by rozpoczynać leczenie, albo dla zapewnienia bezpieczeństwa Pacjenta w zakresie ostrych dolegliwości bólowych, można sporządzić roztwór morfiny według przepisu pokazanego poniżej.
Kolejnym istotnym elementem w zakresie leczenia morfiną jest obserwacja i przeciwdziałanie objawom niepożądanym terapii lekami opioidowymi. Po pierwsze, przy włączaniu leczenia mogą wystąpić nudności i wymioty. Najczęściej stosuje się w ich przeciwdziałaniu metoklopramid lub haloperidol. Metoklopramid 5-10 mg trzy razy dziennie, haloperidol od 0,5 – 2 mg trzy razy dziennie. Może także wystąpić senność. Jest ona najczęściej objawem ustępującym, jeśli nie jest związana np. z jednoczesnym pogorszeniem się parametrów nerkowych. Jeśli jest to konieczne, najskuteczniejsze jest zredukowanie dawki opiatu. Czasem wystarczy jednak poczekać około 24 godziny, aby ustąpiła ona samoczynnie.
Bezwzględnie należy przestrzegać zasad związanych z prewencją występowania zaparć. Zaparcia nie podlegają redukcji w toku leczenia opioidami. Pacjent nigdy się ich samodzielnie nie pozbędzie. W związku z powyższym, należy bezwzględnie zlecać leki przeczyszczające oraz dużą ilość płynów do wypijania. Można także stosować zalecenia w zakresie spożywanej przez Pacjenta diety.
